Psichiatria, legare i pazienti è roba da matti. Tancredi: “La contenzione non cura ascoltare dà ottimi risultati”

“Mi no firmo“. Era il 16 novembre 1961 e Franco Basaglia, allora direttore del manicomio di Gorizia, rispondeva così al capoinfermiere che gli porgeva il registro delle contenzioni, il libro nero in cui venivano appuntati i pazienti legati. Basaglia non firmò e in quel suo rifiuto non c’era solo la legge 180, approvata poi nel 1978 per abolire definitivamente gli ospedali psichiatrici in Italia, ma l’affermazione di una civiltà che sceglie di prendersi cura dei fragili nella relazione. Legare ai letti, domare l’agitazione con le fasce, tramortire con dosaggi da cavallo di antipsicotici, sottoporre a elettroshock, tenere serrate le porte di strutture che sapevano di morte, era la prassi nel manicomio, la terapia. Oggi, quei lager per matti non esistono più, ma le misure di contenzione continuano a essere considerate atti medici necessari per far sparire le voci dalla testa. Basaglia mostrò alla società quanto dietro la malattia mentale ci fossero prima di ogni altra cosa persone, magari rannicchiate e fagocitate dai sintomi, ma sempre e solo Persone che avevano bisogno di essere scarcerate dal proprio male con l’ascolto. Dov’è finita quella rivoluzione?

Oggi, a 44 anni dalla legge 180 e quasi cent’anni dalla nascita di Franco Basaglia, siamo qui a fare il punto della situazione con il dottor Domenico Tancredi, psichiatra Responsabile del Centro di Salute Mentale Gargano Sud e nel direttivo del “Club Servizi Psichiatrici Diagnosi e Cura – SPDC No Restraint“, associazione nazionale che lotta dal 2006 per l’abolizione delle misure di contenzione, nonché promotrice dal 2012 della campagna “E tu slegalo subito…”

Dottor Tancredi, che cos’è la contenzione?
La contenzione è una pratica manicomiale che, secondo quelle che erano le aspettative della legge 180, dovrebbe essere stata superata da parecchio tempo. In realtà non è stata superata affatto. Ci tengo a dire che la contenzione non è un atto medico né terapeutico, non è prescrivibile come se fosse una medicina. Si tratta di misure di costrizione fisica, meccanica, ambientale e farmacologica attuate dal personale sanitario direttamente sui pazienti psichiatrici. L’équipe medica attua la contenzione nel momento in cui valuta sia necessario prevenire le cadute dei pazienti, evitare che si strappino garze di medicazione o bloccare escalation aggressive, considerate pericolose per sé e per gli altri. Capita che una persona vada a ricoverarsi o sia sottoposta a Trattamento Sanitario Obbligatorio e si ritrovi immobilizzata, legata al letto con fasce pur non essendoci uno stato di necessità per far scattare le restrizioni (come prevede l’articolo 54 c.p., ndr). La contenzione priva gli individui della loro libertà, sfociando troppo spesso in esiti drammatici. Il pensiero va alle morti avvenute a causa di queste misure routinarie, da Francesco Mastrogiovanni “il maestro più alto del mondo”, a Elena Cassetto morta in un rogo divampato nel reparto in cui era legata. E così, tanti altri. La contenzione è un fenomeno diffusissimo, ma misconosciuto dalla società. Se non c’è la tragedia nessuno ne parla. Poi, all’indomani del caso di cronaca, si continua di fatto a contenere nello stesso modo in quasi tutti gli Spdc. Ma va precisato che la contenzione oggi non riguarda solo i reparti psichiatrici ed è invece ancora più dilagante nelle strutture di assistenza per anziani. Il vero scandalo sta nel fatto che in questi luoghi di cura si contenga come se nulla fosse, senza mai registrare episodi. Il problema è questo: non conosciamo attualmente le dimensioni del fenomeno, poiché non esistono monitoraggi nazionali che ci facciano capire quante contenzioni vengano effettuate.

A quando risalgono gli ultimi dati nazionali in materia di contenzione?
Non abbiamo la valutazione degli Spdc da un sacco di anni, gli unici due documenti che riportano dati sono il Progres Acuti 2001-2003, pubblicato nel 2004, e la relazione del Senato del 2013, prodotta in occasione della chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari. L’ultimo monitoraggio in Puglia risale al 2010, a seguito di una delibera regionale sulla contenzione. Allora si parlava di circa 1100 contenzioni che si attuavano negli Spdc pugliesi, ma dopo quel momento non abbiamo più avuto altri dati. Dovremmo seguire l’esempio dell’Emilia Romagna che esegue monitoraggi annuali ed è proprio grazie alla trasparenza, che in questa regione sì è passati da più di 1000 contenzioni nel 2015 a circa 150 nel 2019. In altre parole, per fare in modo che le cose migliorino c’è bisogno di una politica dedita alla chiarezza.

Lei ha lavorato per oltre vent’anni negli Spdc, prima nell’ospedale di San Marco in Lamis e poi in quello di San Severo. Come è stato possibile arrivare a contenzione zero in questi reparti psichiatrici di cui è stato responsabile?
Noi non siamo arrivati a contenzione zero, siamo partiti da contenzione zero. La nascita dell’Spdc di San Marco in Lamis è avvenuta nell’aprile del 1994; eravamo cinque psichiatri no restraint, pienamente convinti di ciò che facevamo. Abbiamo inventato, studiato nuovi metodi; non avevamo un manuale che ci diceva come fare, proprio come accadeva nella psichiatria antistituzionale degli anni ’70. Ci siamo attivati per far in modo che non ci fosse nemmeno l’ombra della contenzione nei nostri Spdc. Allora la maggior parte dei pazienti era abituata a ricevere violenza e a darla. Siamo riusciti a contenerli con l’arte della relazione, dell’ascolto. Molti si aspettavano che avremmo ceduto alla prassi del legare, invece non ci siamo arresi. Il solo fatto che nei momenti di crisi del ricoverato fossimo lì accanto a lui, a parlargli per ore, a dedicargli tutto il nostro tempo per fare in modo che l’agitazione, la confusione si placasse, era qualcosa che lasciava tutti attoniti, persino i pazienti. Tutto ciò ha creato in loro delle aspettative diverse, dovute proprio al dialogo e all’interazione che riuscivamo a instaurare. La loro aggressività con il passare degli anni è diminuita proprio perché sapevano che non sarebbero stati legati. Abbiamo dimostrato, anche attraverso alcuni studi, che scegliere di non contenere dà risultati di gran lunga migliori in termini terapeutici, oltre che umani.

Non contenere sembra sia una scelta terapeutica che vediamo nel nostro futuro, ma che non rappresenta il presente, né tantomeno il passato. È davvero così?
Basti pensare che tra gli anni ’60 e ’80 sono stati chiusi in Italia dei manicomi di circa 900 posti letto, liberando centinaia di persone e azzerando praticamente la contenzione. Se andiamo ancora indietro nel tempo, lo psichiatra inglese John Connolly si batté dal 1839 per l’abolizione di tutti i mezzi di contenzione nel manicomio di Hanwell, con più di 1000 ricoverati. Questo prova che le cure di non contenzione e le iniziative contrarie alle prassi psichiatriche istituzionali sono sempre esistite, anche parallelamente al manicomio. Si pensi ancora a ciò che accadeva nei primi anni dell’Ottocento nel villaggio di Geel, in Belgio. Alcuni pazienti del manicomio di Parigi venivano affidati e accolti in casa dalle famiglie di questo straordinario borgo. Così si arrivò a svuotare il manicomio e di conseguenza ad una contenzione pari a zero. Questo progetto belga di inserimento dei pazienti va avanti ancora da centinaia di anni. Tornando a oggi, in occasione della Seconda Conferenza Nazionale della Salute Mentale, tenutasi a giugno 2021, è stata prodotta una bozza di accordo con sette raccomandazioni, inviata in approvazione alle Regioni e ai Comuni, in cui vi è tra i primi obiettivi il superamento della contenzione. Lo stesso ministro della Salute Roberto Speranza ha evidenziato quanto il Governo punti a debellare la contenzione meccanica entro il 2023. Sembra di vivere nel paradosso… come possiamo arrivare in tre anni a contenzione zero se non conosciamo quanta gente viene legata nei luoghi della salute mentale e nelle Rsa? Non riesco a spiegarmi ancora perché l’università e i docenti non comincino seriamente a fare ricerche sul fenomeno e a produrre dei monitoraggi.

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Quanti sono attualmente gli Spdc no restraint in Italia?
In Italia ci sono circa 380 Spdc, di questi solo 21 sono a contenzione zero, pochi altri stanno cercando di evitarla. E questo è un dato importante, perché sta a significare che se in una ventina di strutture sanitarie è stato possibile smettere di legare, la stessa rivoluzione può avvenire ovunque. Al sud siamo messi molto male, la maggior parte degli Spdc no restraint si trovano da Terni in su. Nel Mezzogiorno le uniche realtà che non praticano contenzione sono Caltagirone, Caltanissetta e San Severo. Fiore all’occhiello della nostra nazione è sicuramente il Friuli Venezia Giulia, regione basagliana per eccellenza, che ha lavorato molto sul fenomeno, creando un nucleo aziendale contro la psichiatria antistituzionale in cui sono attivi non solo medici, ma tutti i rappresentanti della società, da magistrati a funzionari di vari enti. Hanno creato un gruppo e un sito “Trieste libera da contenzione“, azzerando del tutto il fenomeno non solo nell’Spdc cittadino, ma anche nelle Rsa. Così facendo sono riusciti ad estirpare la pratica anche andando oltre i luoghi psichiatrici. L’intera regione è a contenzione zero. Questi non sono miracoli, sono fatti.

Quali strascichi psicofisici ed emotivi si porta dentro chi è stato legato?
La contenzione lascia in chi l’ha subita emozioni fortemente negative, come la vergogna, l’umiliazione, la rabbia di rivalsa. Ma lo stesso dolore viene provato anche da chi la esercita o l’ha esercitata. Il disagio e la frustrazione si insinuano anche negli operatori sanitari, che non vorrebbero mettere in pratica la contenzione. Il personale che lavora negli Spdc non va criminalizzato, stiamo parlando semplicemente di persone come tutte le altre, che accompagnano la mattina i figli a scuola, salutano i propri cari e poi si recano a lavoro. Ed è proprio qui che si ritrovano a fare i conti con una cultura psichiatrica chiusa che non solo legittima l’atto del legare, ma fa finta che non ci siano alternative. È una questione culturale e formativa. Scatta anche una forma di burn out negli operatori a causa della banalizzazione della contenzione. Mi è capitato di avere pazienti che parlavano della contenzione che hanno subito in altri Spdc e il dolore che si portano addosso ti tocca nel profondo, ti scuote, ti lascia senza fiato. Bisogna viverle quelle atroci sofferenze, sentirle con le proprie orecchie per poter capire davvero cosa significa. Ma proviamo ad immaginare: se io, lei o chi ci legge venisse costretto a star fermo su una sedia o in un letto per ore, per altro in ospedale, come si sentirebbe? Credo che la risposta venga da sé.

Come mai nelle facoltà di medicina e nelle scuole di specializzazione sono assenti programmi formativi no restraint?
Le posso dire solo una cosa che probabilmente le farà già capire tutto: in nessuno degli Spdc no restraint presenti in Italia vi è un reparto universitario. Quindi, di che parliamo.

È un dato di fatto che la pandemia abbia sconvolto la mente e il corpo di ognuno di noi. Ci ha fatto sentire smarriti nella solitudine, dovuta alla forzata distanza dagli affetti. Il pensiero va a come possano aver vissuto e stiano vivendo ancora questi tempi i pazienti psichiatrici e gli anziani…
La solitudine è un potente evento che favorisce la disorganizzazione psichica. Nel momento in cui noi siamo soli è facile che scattino atteggiamenti trasgressivi, che evidenziano il disagio. Mi è capitato di ascoltare il racconto di una persona già provata da vari problemi, che nel periodo di isolamento pandemico è caduta nel consumo smodato di alcol e sostanze stupefacenti. Tecnicamente, chi ha un sistema dell’attaccamento già di per sé disorganizzato, ovvero soffre di disturbi della personalità, è molto più vulnerabile in queste situazioni. Stare chiusi senza relazionarsi va inevitabilmente ad innescare una disorganizzazione ideativa, comportamentale e che coinvolge tutte le sfere psico-emotive. Con l’epoca pandemica il vero dramma si è consumato sui territori più che nei reparti ospedalieri, visto che in questi ultimi la capienza è stata ridotta al 50% e il personale si è trovato paradossalmente in sovrannumero rispetto ai pazienti. Ci sono realtà e comunità abbandonate a loro stesse, in cui è necessaria una fitta rete di assistenza in termini di salute mentale. Nessuno sembra accorgersi di queste assenze territoriali, fino a che non c’è un suicidio o un caso psichiatrico eclatante.

Perché si arrivi a contenzione zero è necessario che cambino i luoghi di cura?
È anche il luogo che è sbagliato. La maggior parte dei fondi della psichiatria in Italia va alle piccole strutture residenziali, alle cooperative. A oggi circa il 60% dei fondi per la salute mentale e il settore sanitario psichiatrico va alle strutture private, danneggiando così quelle pubbliche. Un po’ ciò che accadeva all’epoca dei manicomi, questi ultimi assorbivano circa l’80% delle risorse economiche destinate alla sanità, esattamente come accade oggi per le Rsa o i piccoli centri residenziali di cura. Io spero sempre che un giorno si arrivi ad adottare il modello terapeutico di assistenza in famiglia attuato nel villaggio di Geel. C’è un’altra idea interessante su cui stanno lavorando molte regioni italiane che è il cosiddetto budget di salute. Un progetto che vede l’equipe curante impegnata a stabilire per ciascun paziente un programma terapeutico e riabilitativo interamente personalizzato. Consiste nell’investire una determinata somma in servizi di accompagnamento, corsi di formazione professionale, sistemazioni abitative, al fine di garantire alla persona affetta da disturbi mentali non solo un maggiore benessere psico-fisico, ma anche l’autonomia, l’inclusione sociale e la partecipazione attiva all’interno della comunità. Questa per me è l’unica direzione da seguire. Ed è la stessa strada che ci ha indicato Basaglia più di quarant’anni fa nelle riforme psichiatriche di comunità. Ma non dobbiamo aspettarci che il cambiamento parta dagli operatori sanitari, che sono alla fine solo uno degli ingranaggi del grande motore che è la Sanità. È la politica che può e deve educare la società, responsabilizzarla dinanzi alla cura e al rispetto della dignità umana. Le Istituzioni devono mettere il sistema assistenziale nelle condizioni di poter debellare metodi e luoghi di contenzione, retaggi di una cultura manicomiale che ancora sopravvive.